姓   名

性别

党派

界别

单位及职务

联系电话

考核内容

履    行    职    能    情    况

1、参加政协组织的调查、视察、考察活动次数及内容

2、提交提案件

数及立案编号

3、反映社情

民意件数

4、参加政协会议、小组活动、学习培训次数及内容

5、撰写的调研、大会发言材料、新闻稿件篇数及标题

6、做好事实事件（款)数及内容（个人协调资金与个人捐款分开）

7、立足岗位工作主要成效

8、履 职

   情 况

   简 要

   总 结

单位党组织

审核意见

年   月  日

市政协

专委会

审核意见

       年   月  日

市政协

考核意见

                                  年   月  日