尤成平副主席批示：呈送市委、市政府领导参阅。

新农合运行中的问题及建议

宁陕县政协

新型农村合作医疗制度运行良好，成效斐然,农民拥护。但仍需不断完善。

一、   存在问题

以安康市宁陕县为例,存在问题：（一）新农合基金连续两年超支。2013年超支107万元，2014年超支31.87万元，累计超支138.87万元。（二）就诊人数增长较快。2014年参合患者住院率达13.1%，同比上升2.49%；门诊就医率达到21.3%,同比上升4%。给基金的安全健康运行带来隐患。主要原因：一是随着新农合制度的深入开展，农民群众潜在的医疗卫生服务需求得到释放。二是各级医疗机构不同程度存在违规行为。三是门诊报销过程中存在大处方、串换处方、诱导消费、突击消费等现象。四是部分群众还有怕吃亏、不报白不报的思想，被住院与要求住院现象时有发生。（三）现行政策还不完善。一是现行门诊统筹运行方式有缺陷，导致年底突击门诊购药现象突出，群众意见较大，新农合基金运行存在隐患。二是有效的技术转诊、分级诊疗制度不完善，导致病院流向不合理。三是对定点医疗机构缺乏有效监管。四是外伤原因调查核实困难，镇村政府在外伤监管中缺位、越位现象严重，导致外伤报销存在不公平、不合理现象。

二、对策建议

（一）完善和建立大合疗监管体系。协调医政、卫监、物价、药监等部门建立“大合疗”监管体系，充分发挥业务、监督等职能部门的作用，切实改变现在合疗办一家监管的局面，采取有效措施，控制医疗机构医疗费用的不合理增长，保障群众利益。

（二）进一步完善制度。一是调整新农合门诊报销运行方式，从政策引导上入手，改变群众年底突击消费心理和行为。二是积极推进住院诊次总额预付制，变“后付制为先付制”，转变新农合支付方式，让医疗机构参与新农合基金管理。三是进一步完善重大疾病保障政策，加强与民政、扶贫部门合作，遏制大病致贫、大病返贫。

（三）加强基金安全运行监测，确保基金安全。一是加大对定点医疗机构的监督管理，遏制医疗费用不合理增长。二是推行基金安全预警机制和风险共担机制，引导医疗机构加强行业自律。三是完善落实公示制度，加强群众监督，做到公开透明。

（四）完善新农合信息化管理。在现有信息平台的基础上，进一步完善数据库，拓展信息化管理功能，将现有的新农合保障卡与银行卡对接，强化“一卡通”运行功能。

（五）卫生行政部门要加强医院和医生的监管。一是要加大医改力度，特别是要将县级医院的改革纳入医改的重中之重来抓。严格控制次均住院费用和医疗费用的不合理增长，做到合理检查、合理用药。要实行人大、财政、审计、纪检、卫生联席会制度，定期研究、分析和处理定点医疗机构的违规医疗服务行为，发现一起、查处一起，切实维护参合农民的利益。通过查处几起典型案例，严肃查处和重罚医院和医生不规范行为，追究相关医务人员的责任，起到震慑作用，以此规范新农合定点医疗机构的医疗服务行为，确保参合农民利益和新农合基金的安全。二是进一步完善制度，健全运行机制和监管措施，强化定点医疗机构监管。正确处理“办医院”和“管医院”、“农民利益”和“医院效益”的辩证关系，严格执行定点医疗机构考核制度和服务协议制度，使新农合基金效益最大化。进一步畅通公示渠道、信访渠道、投诉渠道，借社会、舆论等各方面的力量来监督定点医疗机构，控制医疗费用的不合理增长。三是要重点抓好基本药品目录范围、限制诊疗项目、大型检查和用药告知认可、影像检查资料和生化结果互认、抗菌药物分级管理、处方点评、梯度用药、自费药品比例控制，即付即补等制度和措施的落实。